Plano de Saúde é obrigado a cobrir tratamento para autismo
O Poder Judiciário já fixou posicionamento de que o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento para autismo, inclusive a terapia ABA, mas infelizmente algumas famílias ainda enfrentam problemas com o convênio médico, que simplesmente nega ou limita tratamento para o autismo.
Isso ocorre, infelizmente, por não existir uma lei clara sobre o tema, de modo em que as regras existentes podem ser interpretadas de várias formas. O que torna ainda mais difícil a vida dessas famílias que se sentem desamparadas.
Por isso, se socorrer do Poder Judiciário é uma alternativa!
Isto porque, conforme explicaremos neste texto, caso o plano de saúde se negue a cobrir o tratamento prescrito pelo médico ou psicólogo, entre eles o a terapia ABA, existem diversas formas de se socorrer.
Afinal, o que obriga o plano de saúde a cobrir o tratamento para autismo?
O que impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobrir o tratamento adequado para autismo, em síntese, é a Lei 12.764. Através dela foi instituída a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, por exemplo:
- a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;
- a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;
- o acesso a ações e serviços de saúde, com atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional.
A legislação, aliás, é clara ao dizer que é direito da pessoa com autismo o acesso a saúde com tratamento multiprofissional. Portanto, o plano de saúde não pode simplesmente negar a cobrir os gastos com psicóloga, por exemplo, nem mesmo limitar a terapia.
Outro ponto importante que ampara o direito ao tratamento das pessoas com autismo é a Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
Assim, o plano de saúde não pode simplesmente negar o tratamento ou tentar limitá-lo. A justificativa de que a terapia não está coberta na apólice contratada ou não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar não prospera.
Isto porque, além de ir contra a legislação e as decisões dos Tribunais, fere o princípio da dignidade da pessoa humana e o acesso irrestrito à saúde.
O que é o autismo?
Segundo a Organização Mundial da Saúde, com dados divulgados em 2017, 1 a cada 160 crianças possuem transtorno do espectro autista ou como é popularmente conhecido, autismo
O transtorno do espectro autista (TEA) é um distúrbio do neurodesenvolvimento. De acordo com a AMA (Associação dos Amigos Autistas), são um grupo de condições caracterizadas por algum grau de alteração do comportamento social, comunicação e linguagem, e por um repertório restrito e repetitivo de interesses e atividades.
Na maioria dos casos, o transtorno se manifesta nos primeiros 5 anos de vida da criança. Aparece na infância e tende a persistir na adolescência e na vida adulta.
Por isso, a intervenção na infância é muito importante para otimizar o desenvolvimento e o bem-estar das pessoas com autismo.
Assim, o diagnóstico é clínico e o tratamento requer acompanhamento de diversos profissionais, como psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogos, fisioterapeutas.
Os métodos que os médicos mais utilizam para promover o desenvolvimento social da pessoa com autismo são:
- ABA (Applied Behavior Analysis ou Análise do Comportamento Aplicada) é um tratamento que tem o objetivo de incrementar comportamentos sociais, reduzir os comportamentos indesejáveis e desenvolver habilidades
- TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handcapped Children) é um método que visa a independência e o aprendizado
- PECS (Picture Exchange Communication System ou Sistema de Comunicação por troca de figuras) é uma ferramenta voltada para as pessoas com autismo que não desenvolvem ou possuem dificuldades com a linguagem falada
Desta forma, o médico ou psicólogo irá analisar o paciente, a fim de indicar o tratamento específico para aquela pessoa. Por isso é recomendado que uma equipe multidisciplinar avalie e desenvolva o programa personalizado.
Portanto, é de extrema importância que estas famílias estejam amparadas e ter o conhecimento de que o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento para autismo!
O plano de saúde negou a cobrir o tratamento para autismo, o que fazer?
Alguns especialistas indicam que de início deve formalizar uma reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Todavia, esta não é a medida mais efetiva, efetiva, pois além de limitar o número da terapia em 40 sessões, pode não estar previsto o tratamento específico.
Desta forma, a reclamação direto na ANS pode te fazer perder tempo e não resolver o problema.
Desta forma, se você já possui a quantidade de sessões prescritas e indicadas pelo médico, você poderá se socorrer do Poder Judiciário diretamente.
Isto porque, não cabe ao plano de saúde se negar a cobrir o tratamento, pois caracteriza descumprimento do objeto contratual, que é a saúde do segurado.
Além disso, conforme demonstrado, a legislação e o posicionamento do Poder Judiciário estão a seu favor!
Se você fez a reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar e mesmo assim o plano de saúde negou o tratamento adequado, é hora de procurar um advogado especialista e ajuizar uma ação para poder lutar pelo seu direito.
Por fim, caso você não tenha feito a reclamação, você poderá procurar diretamente um advogado e ingressar com a ação para obrigar o plano de saúde a cobrir o tratamento adequado para autismo.
Como funciona o processo contra o plano de saúde?
De início, é importante frisar que tanto a restrição ou a negativa do tratamento, são práticas ilegais. Isto porque, os planos de saúde estão sujeitos a aplicação do Código de Defesa do Consumidor.
E o que muda com essa informação?
Que o contrato com o plano de saúde, mesmo que contenha alguma cláusula restringindo o tratamento para autismo, além de ser interpretado de maneira mais favorável ao segurado, poderá ser discutido e até declarado nulo por um juiz.
Portanto, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor favorece o segurado, caso precise ajuizar uma ação contra o plano de saúde!
Outrossim, é que é possível pedir a tutela provisória, popularmente conhecida como liminar. Com isso, o plano de saúde, já no início do processo, poderá ser obrigado a fornecer o tratamento indicado.
Esta decisão da liminar, quando deferida pelo Poder Judiciário, garante que o Plano de Saúde seja obrigado a cobrir tratamento para autismo em poucas semanas.
Dessa forma, se o plano de saúde se negou a cobrir o tratamento para seu filho, que possuí o transtorno do espectro autista, saiba que você não está desamparado.
Existem diversas decisões favoráveis dos Tribunais que obrigam o convênio médico a cobrir o tratamento.
Tem algum amigo ou familiar com problemas com o plano de saúde? Compartilhe esse texto que poderá ajudar ele!
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